วันก่อนแอดมินมีโอกาสได้ดูหนังใน Netflix เรื่อง The Good Nurse เป็นหนังระทึกขวัญอาชญากรรม แนวสืบสวนสอบสวนคดีทางการแพทย์ ซึ่งสร้างมาจากเรื่องจริงที่ใหญ่ที่สุด ตัวละครสำคัญเป็นบุรุษพยาบาลชื่อ Charles Cullen รับบทโดย Eddie Redmayne เขาอาจเป็นฆาตกรต่อเนื่องที่มีผลงานการฆาตกรรมมากที่สุดในประวัติศาสตร์ จากการสังหารผู้ป่วยได้มากถึง 400 คนตลอดอาชีพการทำงานทั้ง 16 ปีของเขา ด้วยความช่วยเหลือจากผู้บริหารโรงพยาบาลที่ไม่สามารถเปิดเผยตัวตนของเขาได้ แต่เพราะความพยายามอย่างกล้าหาญของเพื่อนพยาบาล และเพื่อนสนิทของเขาคือ Amy Loughren รับบทโดย Jessica Chastain ที่ทำให้เขายอมรับสารภาพ หนังเรื่องนี้นอกจากจะให้ความตื่นเต้นและลุ้นระทึกแล้ว ยังแฝงไปด้วยความรู้ทางการแพทย์อีกด้วย เนื่องจากปมของเรื่องเกิดขึ้นเพราะผู้ป่วยรายหนึ่งเสียชีวิตโดยไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด แต่หลังจากสืบสวนกลับพบว่า สาเหตุการเสียชีวิตของผู้ป่วยรายนั้นอาจเกี่ยวข้องกับยา Digoxin และ Insulin ที่บุรุษพยาบาลฉีดเข้าไปในถุงน้ำเกลือของผู้ป่วยนั่นเอง
ขอบคุณภาพจาก https://www.playinone.com/folkplay/the-good-nurse-review-netflix/
มาทำความรู้จักยา Digoxin และ insulin กันดีกว่า
ขอบคุณภาพจาก https://en.wikipedia.org/wiki/Digitalis
Digoxin(ดิจอกซิน) เป็นยาที่เป็นสารในกลุ่มคาร์ดิแอกไกลโคไซด์(Cardiac glycosides) ที่ใช้ควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจในภาวะ supraventicular tachycardia และรักษาภาวะหัวใจวาย สารอื่นๆ ในกลุ่มคาร์ดิแอกไกลโคไซด์Cardiac glycosides) ที่มีฤทธิ์คล้ายคลึงกันได้แก่ ดิจิทอกซิน (digitoxin) ยี่โถ (yellow oleander, Nerium spp.) คางคก (Bufo toads) เป็นต้น
กลไกการออกฤทธิ์หลักของสารกลุ่มคาร์ดิแอกไกลโคไซด์ (Cardiac glycosides)ได้แก่ การยังยั้งการทำงานของ sodium-potassiumadenosine triphosphate (Na+/K+-ATPase) pumps ซึ่งมีอยู่ทั่วร่างกาย แต่ส่วนที่ทำให้เกิดผลที่สำคัญได้แก่ Na+/K+-ATPase ที่กล้ามเนื้อหัวใจ ซึ่ง Na+/K+-ATPase ทำหน้าที่รักษาศักย์ไฟฟ้า (membrane potential) ของเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจโดยนำโซเดียมออกจากเซลล์และโพแทสเซียมเข้าเซลล์ การยับยั้ง Na+/K+-ATPase ทำให้ระดับโซเดียมในเซลล์สูงขึ้น ซึ่งส่งผลให้แคลเซียมในเซลล์สูงขึ้นผ่านกลไกตัวแลกเปลี่ยนโซเดียม-แคลเซียม (sodium calcium exchanger)ของเซลล์ ผลที่ตามมาโดยรวมมีดังนี้
-
- กล้ามเนื้อหัวใจหดตัวดีขึ้น ซึ่งเป็นผลที่ใช้ในการรักษาภาวะหัวใจวาย
- การนำกระแสผ่าน AV node น้อยลง ซึ่งเป็นผลที่ใช้ในการควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจในภาวะ supraventicular tachycardia และเมื่อเกิดภาวะพิษการยับยั้งการนำไฟฟ้านี้ทำให้เกิด heart block
- การที่กล้ามเนื้อหัวใจโดยเฉพาะอย่างยิ่งส่วน ventricle ไวต่อการกระตุ้นมากขึ้นทำให้เกิดการทำงานได้เอง (automaticity) หรือการถูกกระตุ้นง่ายขึ้น (excitability) ซึ่งทำให้เกิดคลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติหลายชนิด เช่น ectopic beats, prematureventricularcontraction(PVC), bigeminy, ventricular tachycardia และ fibrillation และ bidirectional ventricular tachycardia
- ภาวะโพแทสเซียมสูงในเลือด (hyperkalemia)จากการที่โพแทสเซียมเข้าสู่เซลล์ไม่ได้
ขอบคุณภาพจาก https://en.wikipedia.org/wiki/Insulin_(medication)
ส่วน Insulin(อินซูลิน) นั้นเป็นฮอร์โมนชนิดหนึ่งที่มนุษย์ผลิตขึ้นเองได้ในตับอ่อน หน้าที่ของอินซูลินคือการรักษาสมดุลของระดับน้ำตาลในเลือดโดยทำให้ระดับน้ำตาลต่ำลง ภาวะใดก็ตามที่กระตุ้นระบบประสาทชนิด sympathetic เช่น hypoxia, hypoglycemia, exercise, surgery, burn จะทำให้เกิดการลดระดับของการหลั่งอินซูลินจากตับอ่อนลง โดยผ่านการกระตุ้นของ alpha-2 adrenergic receptors ส่งผลให้ระดับน้ำตาลสูงขึ้น ในทางตรงข้ามเมื่อมีระดับของกลูโคสในเลือดสูงขึ้นจะมีการกระตุ้นการหลั่งของอินซูลินทำให้ระดับของน้ำตาลลดลงในเวลาต่อมา อินซูลินจึงได้ถูกนำมาผลิตเป็นยาใช้ในการรักษาโรคเบาหวาน เพื่อคุมระดับน้ำตาลในผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่สามารถผลิตอินซูลินเองได้
นอกจากนี้อินซูลินยังจัดเป็นฮอร์โมนที่สำคัญที่สุดในการรักษาและควบคุมระดับโพแทสเซียม เมื่อระดับของโพแทสเซียมในเลือดเพิ่มสูงขึ้นเพียงเล็กน้อยจะสามารถกระตุ้นตับอ่อนให้หลั่งอินซูลินเพิ่มขึ้นได้อินซูลินสามารถกระตุ้น Na+/K+-ATPase บนเยื่อหุ้มเซลล์ของเซลล์ต่างๆ โดยเฉพาะที่เซลล์ตับ เซลล์กล้ามเนื้อ และเซลล์ไขมัน ส่งผลให้มีการเก็บโพแทสเซียมเข้าสู่เซลล์มากขึ้นเพื่อป้องกันภาวะโพแทสเซียมในเลือดมากเกิน ร่วมกับตับจะมีการหลั่งฮอร์โมนกลูคากอน (glucagon) มากขึ้นเพื่อช่วยป้องกันภาวะ insulin-induced hypoglycemia
อินซูลินในท้องตลาดมีหลายแบบ หากแบ่งตามระยะเวลาการออกฤทธิ์จะแบ่งได้เป็นชนิดที่ออกฤทธิ์เร็ว/สั้น (rapid/short), ออกฤทธิ์เร็วปานกลาง (intermediate) และออกฤทธิ์ช้า (slow)
ภาวะ Digoxin intoxication คืออะไร
Digoxin intoxication คือ การเกิดพิษจากยา Digoxin(ดิจอกซิน) เนื่องจากยา Digoxin(ดิจอกซิน) มีช่วงระดับยาระหว่างการรักษาและการเกิดพิษที่แคบ ทำให้มีอุบัติการณ์ของการเกิดพิษและการเสียชีวิตสูง
จากการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยเกิดภาวะพิษจาก Digoxin(ดิจอกซิน) ประมาณ 7-20%
และในผู้ป่วยจำนวนนี้เสียชีวิตสูงถึง 40%
การตรวจวัดระดับยาในเลือดมีส่วนสำคัญในการช่วยวินิจฉัยและป้องกันการเกิดพิษจาก Digoxin(ดิจอกซิน) รวมถึงควรมีการประเมินอาการและอาการแสดงทางคลินิกของผู้ป่วยร่วมด้วย
ลักษณะการเกิดภาวะพิษ แบ่งออกได้เป็น 2 แบบได้แก่
- ภาวะพิษแบบเฉียบพลัน ซึ่งเกิดในผู้ที่ไม่เคยได้รับยาDigoxin(ดิจอกซิน)อยู่เดิม หรือได้รับยาDigoxin(ดิจอกซิน)หรือคาร์ดิแอกไกลโคไซด์ในปริมาณมากจนเกิดภาวะพิษ ขนาด Digoxin(ดิจอกซิน)ที่อาจทำให้เกิดภาวะพิษเฉียบพลันในผู้ใหญ่ได้แก่ขนาดอย่างน้อย 1 มิลลิกรัม
- ภาวะพิษแบบเรื้อรัง หมายถึง ภาวะพิษจากDigoxin(ดิจอกซิน)ในผู้ที่ได้รับยาDigoxin(ดิจอกซิน)อยู่เดิม ภาวะนี้อาจเกิดจากการมีระดับยาDigoxin(ดิจอกซิน)ในร่างกายสูงกว่าเดิมหรือเกิดจากการที่ร่างกายมีความไวต่อฤทธิ์ของดิจอกซินมากขึ้น ภาวะพิษDigoxin(ดิจอกซิน)แบบเรื้อรังนี้พบได้บ่อยในทางคลินิก ปัจจัยที่ทำให้เกิดภาวะพิษDigoxin(ดิจอกซิน)แบบเรื้อรังได้แก่
- การมีภาวะไตวายซึ่งทำให้การขับถ่ายDigoxin(ดิจอกซิน)ลดลงและระดับDigoxin(ดิจอกซิน) ในร่างกายเพิ่มขึ้น
- การเปลี่ยนแปลงอิเลคโตรไลท์ในร่างกาย ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ (hypokalemia) และ/หรือแมกนีเซียมในเลือดต่ำ (hypomagnesemia) ซึ่งทำให้หัวใจมีความไวต่อฤทธิ์ยาDigoxin(ดิจอกซิน)มาก ขึ้นจนเกิดภาวะพิษ ภาวะเหล่านี้มักพบในผู้ป่วยที่ได้รับยาขับปัสสาวะ เช่น furosemide หรือ thiazide ร่วมกับDigoxin(ดิจอกซิน) ซึ่งการเปลี่ยนแปลงอิเลคโตรลัยต์เกิดเป็นผลข้างเคียงของยาเหล่านี้นอกจากนี้ยังอาจพบในผู้ป่วยที่ได้Digoxin(ดิจอกซิน)และเกิดเจ็บป่วยจนรับประทานไม่ได้หรือมีภาวะอาเจียนหรือท้องเสียร่วมด้วย
- การทำปฏิกิริยากับยาอื่นๆ เช่น amiodarone verapamil quinidine cyclosporine ยาต้านจุลชีพกลุ่ม macrolideเช่น erythromycin และclarythromycin ที่ทำให้ร่างกายมีระดับยาดิจอกซินเพิ่มขึ้น
ลักษณะอาการของภาวะพิษจากคาร์ดิแอกไกลโคไซด์ (Cardiac glycosides) ประกอบด้วยอาการและอาการแสดงในหลายระบบ ได้แก่
-
- ระบบทางเดินอาหาร เช่น อาการคลื่นไส้อาเจียน ปวดท้องเป็นอาการที่พบได้บ่อยมาก (ประมาณร้อยละ80ของผู้ป่วย)
- ระบบประสาทส่วนกลาง เช่น อาการซึม สับสน (confusion and delirium) การมองเห็นไม่ชัดเจนภาพมัว มีสีเปลี่ยนแปลง หรือเห็นเป็นจุดเป็นดวง
- ระบบหัวใจและไหลเวียน เช่น Bradyarrhythmias : AV blocks (1st, 2nd, 3rd degree), atrial fibrillation with slow ventricular response(<60/minute), Tachyarrrhythmias : ventricular ectopic beats, bigeminy, supraventricular tachycardia with AV block, ventricular tachycardia, ความดันโลหิตต่ำ เป็นลม
- ระบบไตและอิเลคโตรไลท์ เช่น ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง (hyperkalemia)
Paroxysmal atrial tachycardia with block
แล้ว Insulin เกี่ยวข้องอย่างไรกับ Digoxin
จากข้อมูลกล่าวไปแล้วข้างต้น เกี่ยวกับอาการของภาวะพิษของ Digoxin(ดิจอกซิน) ซึ่งนำไปสู่การรักษาภาวะดังกล่าว โดยหากผู้ป่วยมีอาการคลื่นไส้อาเจียน ความดันโลหิตต่ำ และการเปลี่ยนแปลงความรู้สติในผู้ที่ได้รับดิจอกซินแบบเฉียบพลันอาจพิจารณาทำการรักษาด้วยการล้างท้องหรือการบริหารผงถ่านตามความเหมาะสม ผู้ป่วยที่มีระดับโพแทสเซียมและแมกนีเซียมในซีรั่มต่ำควรได้รับการรักษาด้วยการทดแทนโพแทสเซียมและแมกนีเซียมจนได้ระดับปกติซึ่งวิธีนี้อาจทำให้ผู้ป่วยดีขึ้นได้ในผู้ป่วยภาวะพิษเรื้อรังที่ระดับดิจอกซินไม่สูง ในกรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะโพแทสเซียมในซีรั่มสูงควรได้รับการรักษาด้วย glucose, insulin และ sodium bicarbonate ทางหลอดเลือดดำ การบริหาร calcium gluconate ทางหลอดเลือดดำควรเป็นการรักษาที่พิจารณาหลังจากการรักษาด้วย glucose, insulin, sodium bicarbonate แล้วไม่ได้ผล (คลื่นไฟฟ้าหัวใจไม่เปลี่ยนแปลงในทางดีขึ้น) เท่านั้น
ภาพแสดงการเคลื่อนย้ายโพแทสเซียมเข้า-ออกเซลล์
ดังนั้นจะเห็นได้ว่า Insulin(อินซูลิน) นอกจากสามารถใช้รักษาผู้ป่วยเบาหวานแล้ว ยังนำมารักษาภาวะพิษจาก Digoxin(ดิจอกซิน) ในผู้ป่วยที่มีโพแทสเซียมในซีรั่มสูงได้อีกด้วย (โดยอาศัยกลไกที่ Insulin ออกฤทธิ์ดึงโพแตสเซียมเข้าสู่เซลล์) แต่อย่างไรก็ตาม การเฝ้าระวังและติดตามผลข้างเคียงจากการใช้ยาที่เหมาะสมก็เป็นสิ่งสำคัญ เนื่องจากหากเกิดภาวะน้ำตาลต่ำ และเกลือโปแตสเซี่ยมต่ำ ทั้งสองภาวะดังกล่าวเองอาจทำให้ผู้ป่วยเกิดภาวะ cardiac arrest ส่งผลให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้
เรียบเรียงโดย อยู่กับยา
แหล่งที่มา : Comprehensive review in internal medicine, คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล, ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช, Srinagarind Medical Journal Faculty of Medicine, Khon Kaen University
